ЭСТ (элекстросудорожная терапия) при лечении психических расстройств.

В статье использованы материалы книги А.И. Нельсона «Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии», Москва, БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005 г.

1. История. 

Первое упоминание о благотворном действии электричества на мозг относится, видимо, к древнему Риму (Iвек н.э), где иногда практиковали лечение головных болей прикладыванием к голове электрических рыб. Интересно, что эти удивительные создания природы (электрические сомы, скаты, угри) используют примерно те же параметры электровоздействия, что и аппараты, используемые при ЭСТ: ток до нескольких ампер, напряжение порядка сотен вольт! В дальнейшем, в XVI в появились опыты Парацельса по лечению лунатизма: вызывание эпилептических припадков посредством приема камфоры. 

В XVIII-XIX веках в европейских странах изредка появлялись единичные публикации о попытках лечения камфорными припадками «мании».В это же время систематизируются научные наблюдения ученых, испытывающих реакцию на мозг различных факторов.

В 1861 году польский психиатр Клеменс Малежевски в порядке эксперимента достигает положительный результат у 35-летнего кататоника....

И, наконец в XX веке, в 1922г был открыт инсулин. В ходе наблюдений воздействия инсулиновых ком на состояние психически больных, которые часто сопровождались судорогами, был доказан терапевтический эффект данных биологических методов на течение психических заболеваний.

В 30-е годы ХХ века многие ученые внесли вклад в изучение данного феномена, вызывая судороги у больных шизофренией. В 1934г итальянские ученые - Уго Черлетти с ассистентами разработали способ лечения шизофрении посредством искусственного вызывания эпилептического припадка при воздействии током определенной силы и частоты на особые зоны мозга, став родоначальниками ЭСТ — электросудорожной терапии.

Данный метод лечения психических и неврологических заболеваний прочно укоренился в развитых странах и является мощной альтернативой медикаментозному лечению у особой группы пациентов, не имеющих шансов достигнуть улучшения своего состояния с помощью традиционной терапии.

В некоторых случаях данный метод является единственным эффективным в терапии таких жизненно опасных состояний, как фебрильная кататония; злокачественный нейролептический синдром; депрессия с неукротимым стремлением к самоубийству; различные состояния с упорным отказом от приема пищи и жидкости, из-за чего нарастает обезвоживание и нарушается работа внутренних органов.

По данным опросов 2002г (M.Philpot et al), охватившим 23 европейских государства, везде единодушно одобряется ЭСТ, но доступность данного метода для пациентов в регионах очень различна из-за финансовых, политических и юридических барьеров. 

Какова судьба ЭСТ в России?

Для многих станет неожиданностью, что СССР был одним из первых государств, где начала применяться судорожная терапия. Через год после изобретения метода в Италии, в 30-е годы, ЭСТ стала применяться в клинике профессора Серейского в Москве и профессора Фрумкина в Киеве.

К 1948 году методом ЭСТ лечилось 5,3% стационарных душевнобольных, данная методика вышла на второе место после инсулинокоматозной терапии. К 1950 году ЭСТ применялась во многих психиатрических больницах СССР. Дальнейшему развитию науки и практической медицины в данной области послужили....политические моменты. Все помнят гонения на генетику, обеспечив ее безнадежное отставание по сравнению с мировыми тенденциями. Не избежала «политического влияния» и психиатрия. Медико — партийные власти выстраивали психиатров по принципу верности или неверности «единственно правильной социалистической теории нервизма» И.П. Павлова...... Жестко пресекалось сотрудничество с иностранными учеными, без которого невозможно целостное представление о науке. Настал период «поиска врагов» и «борьбы за чистоту рядов». И электросудорожная терапия стала камнем преткновения в борьбе за «чистоту рядов» в психиатрии. Причин этому много: метод необычный, немедикаментозный, эффективный. Пришел из Италии, которая была представителем фашистской коалиции. Противники метода игнорировали эффективность, делая акцент на ее внешней брутальностью, навязывали ассоциации с психохирургией. И, наконец, многие наиболее активные исследователи и приверженцы метода были из числа талантливых, известных лиц «непопулярной национальности». Далее следовало «дело врачей - отравителей» Приняв во внимание «оргвыводы» , в 50-е годы частота применения ЭСТ в психиатрических больницах пошла на спад. Несмотря на оттепель 1953 -1954 годов, проводить ЭСТ в России стало нечем (прекратился выпуск аппаратов) и некем. Наступила эра психофармакотерапии.

Несмотря на все сложности процедура ЭСТ не была забыта. Врачи -сторонники процедуры продолжали совершенствовать метод и делать его более безопасным и в 60-е годы XX столетия метод вновь завоевал свое внимание за счет своей высокой эффективности в лечении психических заболеваний. А особенно — оказании неотложной помощи при депрессиях, шизофрении, не включая и пациентов пожилого возраста. В 70-е годы политический климат в СССР потеплел, и опальный метод вышел из-под запрета. Были защищены кандидатские, подготовлены рекомендации по применению методики, еще десятилетие потребовалось на создание аппаратуры.

Можно сделать вывод, что к концу XX- началу XI столетия в России сложилась на редкость благоприятная (по сравнению с западными странами) обстановка для развития ЭСТ. К тому располагают такие факторы:

а) исторически в России не слоилось сколько — нибудь социально значимого антипсихиатрического (антиэлектросудорожного) противодействия;

б) российские психиатры, в отличие от западных коллег, нацелены на как можно более радикальное излечение психического заболевания (а не на его «зашторивание» и пресловутое «улучшение качества жизни»);

в) в российской психиатрии сильна склонность к применению активных действенных методов биологической терапии — традиция, заложенная еще С.С.Корсаковым, и продолженная школами М.Я.Серейского и Г.Я.Авруцкого.

г) российская психиатрия бедна, а российские психиатры вынуждены иметь универсальную квалификацию (разбираться и в соматической медицине); в этом лежат предпосылки для организации ЭСТ «малыми силами», без привлечения многочисленного штата разных специалистов (что в западных странах является одним из факторов, способствующих удорожанию и ограничению применения ЭСТ);

д) счастливое обстоятельство, что ЭСТ оказалась действенной в одной из самых актуальных отраслей российской медицины — наркологии — открывает новые ворота для распространения метода.

2. Механизмы лечебного действия ЭСТ

До настоящего времени в мировой литературе нет единого мнения на данную тему.

ЭСТ относят к патогенетической терапии, что проявляется в устранении или уменьшении устойчивости психопатологических синдромов, повышает чувствительность к психотропным средствам.

ЭСТ влияет на обмен медиаторов: допамина, норадреналина, серотонина, ацетилхолина, ГАМК и ряда других аминокислот и нейропептидов, что отражается в антидепрессивном и антипсихотическом эффекте процедуры; оказывает влияние на иммунитет; напрямую воздействует на нейрофизиологию, воздействует на биоэлектрическую активность мозга.

3. Современная ЭСТ

Кардинальным отличием современной методики, по сравнению с ранее применявшимися, является использование анестезиологического пособия – кратковременного наркоза, искусственной миоплегии миорелаксантами короткого действия (исключение мышечной активности при лечебном электровоздействии), масочной респираторной поддержки на время миорелаксации (профилактика гипоксии), мониторинга жизненно важных функций. Другим важным отличием современной ЭСТ является использование физиологично действующих кортокоимпульсных аппаратов (конвульсаторов). Эти характерные особенности модифицированной ЭСТ, сделав методику гораздо более безопасной и эффективной, обеспечили ей признание во всем мире как адекватного инструмента в терапевтическом арсенале психиатрии, наркологии и неврологии.

4. Показания 

ЭСТ применяется не только в психиатрии, но и в таких дисциплинах, как неврология и наркология.

ЭСТ в психиатрии имеет тропизм к определенным психопатологическим синдромам - в первую очередь — депрессивному и кататоническому, в основе которых лежат «эндогенные» механизмы, цикличность возникновения и пароксизмальная активность мозга. С учетом выраженного влияния на кататонические синдромы, фебрильную шизофрению и депрессию с неукротимым стремлением к самоубийству и/или самоповреждению, данные состояния без ЭСТ теперь лечить не принято. Эти состояния являются экстренными показаниями для проведения ЭСТ, остальные — плановые.

Эффективность ЭСТ доказана при разнообразной патологии, что описано в многочисленной медицинской литературе. Одной из важной особенностей ЭСТ — купирование нежелательных эффектов от ранее проведенной психофармакотерапии, преодоление резистентности (сниженной чувствительности) к препаратам.

С учетом своей безопасности в настоящее время, процедуру успешно прошли десятки пожилых пациентов с тяжелой фоновой сомато-неврологической патологией.

В неврологии ЭСТ успешно применяется про дискинезиях, паркинсоноподобных расстройствах, акатизии, эпилепсии, болезни Гентингтона, болевых синдромах, злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме.

В наркологии ЭСТ применяеся при депрессивных расстройствах, патологическом влечении к алкоголю, при абстиненции.

5.Противопоказания к ЭСТ

Абсолютных противопоказаний для ЭСТ нет.

Единственным относительным противопоказанием к ЭС является наличие большой нестабильной внутричерепной опухоли (или другого объемного процесса) с выраженным повышением внутричерепного давления и высоким риском вклинения ствола в большое затылочное отверстие.

При ответе на вопрос, противопоказана ли ЭСТ, нужно выяснить всего один момент: в каком случае риск больше — при применении ЭСТ или при отказе от нее?

Сегодня практика ЭСТ настолько изменилась, что ее считают самым безопасным методом из всех, применяющихся под общей анестезией, методом, не имеющим противопоказаний.

Безопасность метода позволяет проводить процедуру во время беременности, предохраняя плод от токсического влияния нейролептиков, в пожилом, в детском и подростковом возрасте.