Психотерапия. Обзор практик

Психотерапия — это вид лечения, при котором основным инструментом воздействия на психику больного является слово врача. Психотерапия в широком смысле охватывает всю область общения врача и больного. Врач-клиницист любого профиля, общаясь с больным, неизбежно оказывает на него психотерапевтическое воздействие. 

Психотерапия как раздел медицины направлена на изменение симптома, трансформацию его в другую форму. 

 

Эффективность психотерапевтического воздействия зависит от многих факторов.  Успех лечения во многом зависит от личности врача, умения завоевать доверие и симпатию, способности убеждать и терпеливо слушать.  Для успеха психотерапии должны сложиться определенные отношения между пациентом и врачом. Считается, что каждый пациент должен найти своего психотерапевта, с которым у него сложится наиболее плодотворное сотрудничество. Большое значение имеет готовность пациента к психотерапии, желание работать в паре с терапевтом для достижения результата. Также играет роль правильный выбор методики в отношении конкретных симптомов. 

 

В нашей стране психотерапевтом может являться только врач, лицо с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело», получивший подготовку по специальности «психиатрия» и дальнейшую подготовку по психотерапии. В других странах психотерапией имеют право заниматься лица, получившие образование в сфере одного из методов психотерапевтической практики, имеющие специальность «психолог». В Германии, например, есть понятия «психологический психотерапевт» и «врачебный психотерапевт». У нас психотерапия, проводимая психологами, называется психокоррекцией.

 

Известно как минимум 450 видов психотерапии. Но можно выделить несколько основных подходов психотерапевтического воздействия на человека.

 

берет начало от принципов и методов психоанализа. Цель психотерапии — понять и разрешить внутренние эмоциональные конфликты, возникшие в наиболее ранних отношениях, определяющие субъективное значение последующего опыта и воспроизводящиеся в последующей жизни. Отношения «врач-пациент» рассматриваются как отражение восходящих к раннему опыту эмоциональных конфликтов. Пациент бессознательно переносит на терапевта сложившиеся в раннем опыте значения и чувства, которые таким образом становятся доступны осознанию. Терапевт также неосознанно переносит на пациента свои неосознанные значения и чувства. Осознавание системы таких переносов и контрпереносов, сопротивлений и образует основную ткань психодинамического подхода. 

Это подход представлен различными школами: З.Фрейда, К.Г.Юнга, К.Хорни, Ж.Лакана и др. В рамках этого подхода можно рассматривать гештальт-терапию Ф.Перлза, трансактный анализ Э.Берна, психодраму Дж.Морено и др.методы.  

 

Суть этого подхода состоит в модификации поведенческих стереотипов через использование принципов теории научения. Поведенческие и эмоциональные проблемы понимаются как закрепленные в результате поощрения и подкрепления дезадаптивных ответов на средовые раздражители. Сначала проводится детальный анализ поведения, затем анализируются запускающие и поддерживающие симптом факторы, составляется и реализуется пошаговый план действий. По сравнению к психодинамическим подходом этот метод является директивным. 

 

Основан на работах Аарона Бека и опирается на представления о решающей роли мышления в происхождении нарушений. Любой ответ на внешние обстоятельства опосредован внутренней организацией психических процессов, сбой этих паттернов запускает негативные механизмы. Цели когнитивной психотерапии затрагивают видоизменение мышления и когнитивных процессов как механизма возникновения проблем и образования симптомов. Когнитивный подход также основывается на директивной позиции. Круг методов очень широк — от рациональной психотерапии по П. Дюбуа до рационально-эмотивной психотерапии А.Эллиса. 

 

Берет начало в гуманистической психологии и работах ее основателей - К. Роджерса, Р. Мэя, А. Маслоу и др. Сущность этого подхода - в понимании человека как неделимого и принципиально целостного единства тела, психики и духа. Метод обращается к интегральным переживаниям (счастья, горя, вины, утраты и т. д.), а не к отдельным изолированным аспектам, процессам и проявлениям. Гуманитарный подход включает в себя представления о "Я", идентичности, аутентичности, самореализации и самоактуализации, личностном росте, смысле жизни и т. д. 

В процессе психотерапии происходит переосмысление предыдущего жизненного опыта. С этим подходом связан широкий круг методов: недирективная клиент-центрированная психотерапия (К. Роджерс), психологическое консультирование (Р. Мэй), биоэнергетика (В. Райх), сенсорное осознание (Ш. Сильвер, Ч. Брукс), структурная интеграция (И. Рольф), психосинтез (Р. Ассаджиоли), логотерапия (В. Франкл), экзистенциальный анализ Р. Мэя и Дж. Бугенталя, и др. Сюда же можно отнести арттерапию, поэтическую терапию, терапию творческим самовыражением (М. Е. Бурно), музыкотерапию (П. Нордофф и К. Роббинс) и др. 

 

Определяется не ориентацией на теоретические модели, а сфокусированностью на партнерстве, семье, супружестве, группах как самостоятельных организмах, целостных системах со своей историей, внутренними закономерностями и динамикой, этапами развития, ценностными ориентациями и т. д. Терапия в рамках этого подхода исходит из того, что дисфункциональная система отношений определяет дезадаптацию ее участников. Системный терапевт в достаточной мере директивен: он задает вопросы, наблюдает и контролирует, структурирует коммуникацию участников, драматизирует отношения и моделирует конфликты, дает домашние задания и т. д.

 

По отношению субъекта психотерапии к воздействию:

По типу психокоррекционного воздействия:

По количеству пациентов:

Рациональная психотерапия 

Это воздействие на больного с помощью логически аргументированных разъяснений. Осуществляется путем объяснения, сообщения пациенту того, что он не знает и не понимает и что может поколебать его ложные убеждения. 

 

Суггестия — воздействие на психику путем внушения, принимаемое больным без логической переработки и критического осмысления. 

Первым суггестивным методом является гипноз -внушение, проводимое в состоянии гипнотического транса. Под влияние внушения пациенты погружаются в особое состояние сна, при этом врач сохраняет с ними речевой контакт. Выделяют 3 стадии гипнотического транса, но для достижения лечебного эффекта не всегда необходимо введение в глубокое гипнотическое состояние. После введения в транс больному даются формулы внушения, затем пациент выводится из состояния сна. В группе гипнабельность (внушаемость) усиливается путем взаимной индукции и подражания. 

Аутогенная тренировка — метод внушения самому себе каких-либо представлений, мыслей, чувств, имеющих целью устранить болезненные явления, укрепить волю и уверенность в выздоровлении.  Методом самовнушения достигается релаксация пациента, а затем повторяются лечебные формулы. 

 

 

Психоаналитическая психотерапия

 

Психоанализ более 100 лет назад и до сих пор остается одним наиболее проработанных  методов психотерапевтического воздействия. Психоанализ позволяет исследовать бессознательные мотивы, приводящие к психическим расстройствам, корректировать их негативное влияние на психическое здоровье, эмоциональный фон и повседневную жизнь человека.

Пациент исследует бессознательное путём вербализации (проговаривания) мыслей, снов и фантазий, свободных ассоциаций, страхов и навязчивых идей; психоаналитик интерпретирует и анализирует их для пациента, делает заключение о бессознательных конфликтах, являющихся причинами симптомов и проблем характера пациента, помогает выявить скрытые страхи и желания пациента. Психоаналитик помогает пациенту проработать бессознательные конфликты, помочь пациенту освободиться от них, перенастроить привычные психические реакции.

 

 

Групповые методы психотерапии

 

Сеансы проводятся в группе больных и предусматривают не только воздействие врача на больных, но и членов группы друг на друга. Большое значение имеет создание в группе атмосферы откровенности, взаимного доверия, заинтересованности в выздоровлении. Группы могут быть однородными и разнородными по возрасту, интеллектуальному уровню, нозологии. Группы включат в себя от 6-8 до 30 человек. 

 

 

Гешталът-терапия. 

 

Основатель гештальт-терапии  - Ф. Перлз. Гештальт понимается как единица анализа сознания и психики. Он обозначает цельные, несводимые к сумме своих частей, образования сознания. 

Терапевт помогает пациенту осознать целостность вербальных и телесных проявлений. Процесс осознавания строится таким образом, чтобы помочь организации чувств, поведения и телесных ощущений и восстановить нарушенную в динамике жизненного цикла целостную активность. Гештальт-терапия не обращается к поиску в прошлом опыте травмирующих событий, а разворачивается в настоящем (принцип "здесь-и-теперь") - прошлый опыт актуален настолько, насколько он представлен в настоящем; повторное его переживание и проигрывание, завершение гештальта ведут к осознанию и реорганизации. Гештальт-терапия проводится в основном в групповом формате с фокусом не на групповых отношениях и динамике, а на каждом участнике. Группа создает безопасную среду, служит своего рода "зеркалом" и моделью социальных отношений. Показания включают в себя широкий круг невротических и личностных нарушений. 

 

 

Психодрама

 

Классическая психодрама — это групповой терапевтический процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации для изучения внутренних конфликтов человека. 

Классическая психодраматическая сессия заключается в проигрывании психотравмирующих ситуаций в  группе под руководством ведущего-психотерапевта. Пациент «проживает» свои проблемы посредством театрализации, ролевой игры, драматического самовыражения. Через сценическое разыгрывание эпизодов своей жизни, собственных страхов и фантазий, человек получает возможность войти в контакт с самим собой, своими эмоциями, благодаря участию других членов группы – увидеть ситуацию с разных точек зрения, и не только выявить дисфункциональные аспекты своего поведения, но и выработать, натренировать функциональную реакцию на события. При благополучном протекании сеанса дисфункциональные роли преобразуются в функциональные.

 

 

Телесно-ориентированная психотерапия. 

 

Вильгельм Райх полагал, что индивидуальный характер выражается в характерных картинах мышечной ригидности, блокирующей основные биологические возбуждения (тревога, гнев, сексуальность) и отражающей функционирование специфической биологической энергии. Согласно В. Райху мышечный панцирь как телесное выражение психологических блоков организуется в семь основных защитных сегментов (глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза). Терапия по Райху состоит в ослаблении и ликвидации мышечного панциря в каждом сегменте с использованием специальных техник (дыхания, контактных методов, выражения эмоций и т. д.).

 

 

Когнитивно-поведенческая психотерапия (она же когнитивно-бихевиоральная психотерапия)

 

Это современный метод лечения психических и эмоциональных расстройств, причинами которых являются дисфункциональные (разрушительные для психики), глубоко укоренившиеся убеждения и установки. Применяется уникальная схема лечения для каждого вида психотерапевтических расстройств и психологических расстройств с учетом индивидуальных качеств пациента. Один из самых эффективных методов в современной психотерапии.

 

 

Нейролингвистическое программирование (НЛП). 

 

НЛП не является отдельной психотерапевтической методикой. В НЛП сконцентрированы те инструментальные моменты, которые присутствуют в любой психотерапии. Психотерапия с использованием принципов и навыков НЛП рекомендуется, главным образом, людям, имеющим сложности в межличностных отношениях. НЛП применяется для развития коммуникативных навыков, совершенствования навыков управления, способствует личностному развитию: способности правильно понимать и управлять собственными эмоциональными состояниями и мотивацией, разносторонне воспринимать окружающий мир, достигать гибкости в поведении. Психотерапевт (НЛП-тренер) индивидуально подбирает модели и техники НЛП, эффективные для пациента методы саморазвития, дает необходимые знания и обучает пациента применять их на практике. Работа с психотерапевтом (НЛП-тренером) может проходить как индивидуально, так и в форме коллективных тренингов.

 

Каждый из методов психотерапии требует длительного изучения, имеет теоретическую базу и комплекс используемых методик. Невозможно овладеть всеми существующими методиками, обычно психотерапевты используют в практике от одного до нескольких методов психотерапии. 

 

Врач, практикующий медикаментозное лечение пациентов, конечно, придерживается достаточно директивного стиля общения с пациентами. Он делает назначения, и больной должен их выполнять. Поэтому в своей практике ему будет наиболее комфортно использовать достаточно директивные методы психотерапии, чтобы не разрушать сложившиеся отношения «врач-пациент». Однако, эти взаимоотношения могут видоизменяться или сочетать в себе различные стили. Как говорилось ранее, для каждого пациента существует свой психотерапевт, который в большей степени отвечает его представлениям и ожиданиям. Одновременно вести работу с одним пациентом два психотерапевта не могут, так как их действия могут противоречить друг другу, и результат будет отрицательным.

 

В заключении хотелось бы добавить, что в клинике психических расстройств должно уделяться достаточно большое место психотерапии, особенно при лечении пограничных психических заболеваний. Однако, ограничиваться одними лишь психотерапевтическими методами в лечении больных с психическими расстройствами было бы непозволительно, так как без применения медикаментозного лечения  эффективность  психотерапии будет значительно ниже. Таким образом, методы медикаментозного лечения и психотерапия органично дополняют друг друга, и в комплексе дают гораздо лучшие результаты в лечении больных психиатрического профиля.