Поиск по сайту:

ПроДокторов - «НДЦ клинической психиатрии», Москва

Когнитивные нарушения у детей и подростков с последствиями черепно-мозговой травмы.

С.А. Немкова, д.м.н., профессор, гл. врач НДЦ клинической психиатрии

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрии и неврологии, поскольку количество больных с ЧМТ в мире ежегодно увеличивается на 2%, из них 1,5 млн. погибает и 2,5 млн. становится инвалидами [1,2,3]. Распространенность ЧМТ в Европе составляет 150–300 (в среднем 235) на 100 000 населения, в США 200-610 на 100 тысяч, в России – 630 на 100 000 населения, при этом рост заболеваемости за последние 7 лет составил 17%, а смертность за последние 10 лет снизилась на 46% [1,3,4,5,6,7,8]. Абсолютный максимум случаев ЧМТ приходится на подростковый и молодой возраст, при этом обстоятельства, приводящие к возникновению ЧМТ, часто бывают связаны с употреблением алкоголя и дорожно-транспортными происшествиями [1,2,7].

Наиболее распространена легкая ЧМТ (в том числе сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени), на долю которой приходится примерно 75-80 % случаев; среднетяжелая и тяжелая ЧМТ составляют около 15-20 % случаев, оставшиеся 5 % приходятся на крайне тяжелые ЧМТ, часто заканчивающиеся летальным исходом [2]. Две основные возрастные группы с повышенным риском ЧМТ составляют дети в возрасте до 5 лет, а также подростки и молодые взрослые 15-25 лет.

По степени тяжести выделяют [2]:
– легкую ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой степени тяжести);
– среднетяжелую (ушиб мозга средней степени тяжести),
– тяжелую (тяжелый ушиб мозга, сдавление и диффузное аксональное поражение).
Основные клинические формы ЧМТ, в зависимости от вида морфологического повреждения,

могут быть представлены следующим образом:

Очаговые повреждения

– Ушиб головного мозга
– Сдавление головного мозга – внутричерепная гематома (эпидуральная, субдуральная) – Внутримозговое кровоизлияние
– Субарахноидальное кровоизлияние
Диффузные повреждения
– Сотрясение головного мозга
– Диффузное аксональное повреждение
– Диффузные сосудистые повреждения (включая гипоксически-ишемические).

Согласно периодизации течения ЧМТ, разработанной в Институте нейрохирургии им.

Бурденко, основанной на изучении клиники и патогенеза травматической болезни, в клиническом течении ЧМТ предусматривается выделение острого, промежуточного и отдаленного периодов [2]. Продолжительность острого периода составляет первые 2-10 недель после травмы, промежуточного - от 10 недель до 6 месяцев, отдаленного - от 6 месяцев до 2 и более лет [2].

Течение отдаленного периода ЧМТ, когда формируются ее различные последствия, определяется механизмами адаптации, такими как пластичность ЦНС и ее морфофункциональные резервы, а также зависит от социально-бытовых факторов. Последствия ЧМТ – это эволюционно предопределенный и патогенетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов [22,25]. Последствия неизбежны при любой ЧМТ, но в клиническом смысле о них говорят лишь тогда, когда вследствие перенесенной ЧМТ развивается устойчивое патологическое состояние, требующее лечения [2,9,10].

Рост последствий ЧМТ, отмечаемый в мире за последнее десятилетие, во многом связывается с совершенствованием технологий интенсивной терапии и увеличением знаний по патофизиологии острого периода ЧМТ, особенно тяжелой, что способствовало снижение летальности в США и других западных странах до 24-30% [2,7]. Одновременно наблюдается уменьшение продолжительности госпитализации в остром периоде ЧМТ и сроков реабилитации в стационаре. Результатом этих изменений стало то, что дети и подростки возвращаются домой и приступают к школьному обучению на раннем этапе восстановления после ЧМТ, что создает предпосылки для проявления психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ, при этом у 63-75% детей, перенесших ЧМТ, в дальнейшем возникают различные состояния, которые ведут к социальной дезадаптации как в учебной, так и в трудовой деятельности [1,12,13,14,15,16,17]. Кроме того, недостаточная эффективность (2-25%) наиболее широко применяемых в традиционных лечебно- реабилитационных мероприятий в промежуточном и отдаленном периодах среднетяжелой и тяжелой ЧМТ, приводит к тому, что у 60-90% пациентов формируются патологические остаточные явления [1,8,10,11,18].

Основу отдаленных последствий ЧМТ составляют такие патологические процессы, как непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы, нарушение мозгового кровообращения и ликвородинамики, формирование рубцово-спаечных процессов, аутонейросенсибилизация [1,2,8,19,20].

Классификация последствий ЧМТ находится в стадии разработки и не представлена в МКБ-10 и зарубежных руководствах по ЧМТ. Согласно МКБ-10, последствия ЧМТ классифицируются в рубрике Т90: «Последствия травм головы». В нашей стране попытка разработать современную классификацию последствий ЧМТ стала возможной благодаря использованию результатов применения современных методов прижизненной диагностики посттравматических поражений мозга, ввиду чего был предложен следующий расширенный и усовершенствованный вариант классификации последствий ЧМТ [2,19].

1) По патогенетическим особенностям возникновения:

1. Преимущественно прямые последствия: гемипарез, афазия, гидроцефалия, астенический синдром и др.

2. Преимущественно непрямые: синдром вегетативной дистонии, нейроэндокринные синдромы, посттравматическая эпилепсия, психоорганический синдром и др.

2) По клиническим формам в зависимости от преобладающих морфологических изменений:

1. Тканевые: атрофия мозга, внутримозговая киста, оболочечно-мозговые рубцы, дефекты черепа и др.

2. Ликворные: посттравматическая гидроцефалия, хроническая гигрома, порэнцефалия, субарахноидальные кисты и др.

3. Сосудистые: хронические гематомы, посттравматоческие аневризмы, каротидно- кавернозное соустье и др.

3) По основному ведущему клиническому синдрому 1. Вегетативно-дистонический.
2.Сосудистый.
3.Ликвородинамический.

4. Церебрально-очаговый.
5. Посттравматической эпилепсии.
6. Вестибулярный.
7. Нейроэндокринный.
8. Астенический.
9.Психоорганический.
4) По особенностям течения:
1. Преимущественно непрогрессирующие.
2. Преимущественно прогрессирующие.
Анализ распространенности клинических проявлений последствий ЧМТ, в соответствии с

рабочей классификацией клинико-функциональных синдромов [11], свидетельствует, что астенический синдром отмечается у 64 % пациентов, вегетативно-дистонический – у 58%, ликвородинамический – у 39 %, церебрально-очаговый - у 36%, психопатологический – у 27%, синдром посттравматической эпилепсии – у 12% [11].

Исходы ЧМТ – это констатируемое через 3, 6, 12 месяцев после травмы клиническое состояние больных и сопряженная с ним социальная активность и трудоспособность [2,21].

В Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко разработана дифференцированная шкала исходов ЧМТ с выделением следующих сочетаний состояния больного и его трудоспособности [21]:

1) Выздоровление.

2) Легкая астения. Утомляемость повышена, но нет снижения памяти и затруднений концентрации внимания; работает с полной нагрузкой на прежнем месте; дети обнаруживают дотравматическую степень обучаемости и успеваемости.

3) Умеренная астения со снижением памяти; трудится на прежней работе, но менее продуктивно, чем до перенесенной ЧМТ; у детей может быть небольшое снижение успеваемости.

4) Грубая астения: быстро устает физически и психически, снижена память, истощаемо внимание; часто возникают головные боли и другие проявления дискомфорта; трудится на менее квалифицированной работе; III группа инвалидности; у детей — заметное снижение успеваемости.

5) Выраженные нарушения психики и/или двигательных функций. Способен обслуживать себя. II группа инвалидности; у детей – выраженное снижение способности к обучению, доступна лишь программа спецшкол.

6) Грубые нарушения психики, двигательных функций или зрения. Требует за собой ухода. 1 группа инвалидности у взрослых; дети способны лишь к усвоению элементарных знаний.

7) Вегетативное состояние.

8) Смерть.

Своеобразие клинического течения и исходов черепно-мозговых травм у детей обусловлено

тем, что механическая энергия воздействует на мозг, развитие и рост которого не закончено. Существует точка зрения, согласно которой ЧМТ у детей клинически протекает легче, чем у взрослых за счёт малой кальцинации и эластичности костей черепа, открытых швов между ними, наличия родничков, незаконченной дифференциации структуры нервных центров и систем кровообращения мозга [1,24,51]. Зарубежными исследователями при анализе историй болезни детей и взрослых с тяжёлой ЧМТ, отмечено, что смертность у детей после тяжелой ЧМТ составила 24%, у взрослых 45%. После травмы хороший исход отмечен у 55% детей и только y 21% взрослых пострадавших [51]. Отечественные исследователи также указывают на то, что у детей чаще, чем у взрослых, возможен благоприятный исход, даже после тяжелых клинических вариантов ЧМТ, благодаря высокой пластичности развивающегося мозга [1, 24].

Вместе с тем, известно, что перенесенная в детском возрасте легкая ЧМТ далеко не всегда проходит бесследно, причем ее последствия могут проявляться спустя годы после травмы [1,10,12,22,23].

Факторами, влияющими на выраженность последствий ЧМТ у детей являются [1,10,12,22,23]:

тяжесть травмы,
возраст, в котором произошла травма,
время, прошедшее с момента травмы,
локализация поражения.

Выраженность психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ в значительной мере определяется исходной степенью тяжести травмы.

Наиболее выраженная зависимость между клинической формой и тяжестью ЧМТ отмечается, преимущественно, в 1 год после травмы, в отдаленном периоде такой зависимости нет, тем не менее, большинство исследователей указывает, что при легкой ЧМТ отмечается более адекватное реагирование церебральных систем, чем при тяжелой [1,8,9,10,12,24]. Показано, что при тяжелой ЧМТ у 100% детей формируется как минимум умеренная инвалидизация, тогда как при ЧМТ средней тяжести умеренная инвалидизация наступает у 65% обследованных [7].

При изучении показателей качества жизни в трех группах подростков, перенесших за 4 года до данного исследования травматические повреждения (при этом пациенты 1-й группы перенесли тяжелую ЧМТ, 2-й группы – ЧМТ средней тяжести, 3-й группы – только ортопедические повреждения), показано, что самыми низкими оказались характеристики качества жизни у подростков в отдаленном периоде ЧМT, как тяжелой, так и средней тяжести. Это проявлялось в недостаточности общего психосоциального функционирования, связанного с проблемами поведения, познавательной деятельности, общего состояния здоровья и внутрисемейными взаимоотношениями. В группе пациентов с тяжелой ЧМТ по сравнению с получившими только ортопедические повреждения хуже оказались также показатели навыков общения, повседневного самообслуживания и общих адаптивных способностей [18].

Резидуально-органические расстройства после легкой ЧМТ часто рассматриваются в рамках минимальной мозговой дисфункции, обусловленной нарушением функционального состояния активирующей системы ретикулярной формации передних отделов ствола мозга и функционально связанных с ними ядер подкорковых ганглиев [1,9,13,25,26]. В отдаленном периоде легкой ЧМТ у 30% детей, по данным отечественных авторов, и у 60-80% – по результатам зарубежных исследователей, отмечается посткоммоционный синдром, который характеризуется снижением работоспособности, памяти, головными болями, головокружениями, нарушениями сна [13,26,27]. Некоторые авторы отмечают, что у трети больных, перенесших легкую ЧМТ, умственные показатели ниже среднего уровня, а более половины не могут возобновить работу в течение года и более, при этом в структуре когнитивных расстройств преобладают преимущественно легкие когнитивные расстройства, особенно, нарушения памяти и внимания, способности быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, которые могут сопровождаются трудностями школьного обучения [1,13,26,28,29]. Согласно проведенным нами исследованиям, церебрастенические расстройства наблюдаются у 64% детей, негрубо выраженные нарушения когнитивных функций: снижение показателей вербального интеллекта на 20,5%, невербального – на 11,6% сопровождаясь остаточными неврологические нарушения (мышечного тонуса, координации, черепно-мозговой иннервации) в 33-64% случаев [10].

ЧМТ средней и тяжелой степеней приводят к более серьезным последствиям, которые могут

проявиться не сразу, а оказаться отсроченными. Если ЧМТ влияет на нормальный ход процессов

развития мозга, то в результате она отражается на формировании личности ребенка, его когнитивном и эмоциональном развитии, школьном обучении, формировании социальных навыков. После ЧМТ средней тяжести регресс патологической неврологической симптоматики составляет 60 % наблюдений, стабилизация 30%, ухудшение у 10 % [17]. Облигатной чертой травматической болезни после ЧМТ средней тяжести является дисфункция неспецифических систем мозга, приводящая к появлению психовегетативного синдрома, оказывающего значимое влияние на клиническую картину, течение посттравматического периода и социальную адаптацию пострадавших [11,21,30,31]. Известно, что при тяжелой ЧМТ стабилизация не превышает 41,7%, кроме того, отмечается большее число неблагоприятных исходов [1,2,14,32].

Показано, что после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ церебрастенический синдром встречается у 94%, трудности школьного обучения 93%, нарушения сна 84%, снижения концентрации внимания 96%, ухудшения памяти 78%, моторная неловкость 63%, речевые нарушения 40%. Координация снижена у подростками с ЧМТ средней тяжести в 2,6 раза, а при тяжелой в 4 раза, по сравнению с здоровыми подростками [12,14,24].

Исходы тяжелых ЧМТ довольно широко варьируют.

Показано, что для детей, перенесших тяжелую ЧМТ в возрасте до 5 лет, в первую очередь характерны нарушения двигательных и когнитивных функций [49]. При обследовании 283 пациентов в возрасте от 4 до 14 лет в сроки от 6 месяцев до 4 лет после перенесенной закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней, выявлены расстройства координации движений - у 100% пациентов, нарушения внимания и памяти – у 75%, речи – у 14%, а также церебрастенические явления – у 88% пациентов, хронические посттравматические головные боли – у 95% [14,15,16].

Изучение последствий тяжелых и крайне тяжелых ЧМТ у 345 детей и подростков в возрасте до 18 лет, показало, что в отдаленном периоде ЧМТ 73% пациентов самостоятельно передвигались и полностью обслуживали себя, 10% имели ограничения в передвижении и оставались частично зависимыми в обслуживании, у 9% восстановилось сознание, но сохранялась полная зависимость от окружающих [33].

Патологическая неврологическая симптоматика после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ у детей отмечается в 92-100% случаев, осложняясь проявлениями психоорганического синдрома со снижением интеллектуально-мнестических функций – у 90% пациентов, расстройствами речи – у 78- 94%, что приводит к нарушению социальной адаптации, в том числе, способности к обучению у 36- 62%, самообслуживанию – у 62-83% больных [10].

Активно обсуждается вопрос о том, что у детей не только степень тяжести ЧМТ, но и возраст, в котором она была перенесена, оказывает влияние на клинические проявления последствий ЧМТ, поскольку известно, что функции, развивающиеся в момент ЧМТ, могут пострадать в большей степени, чем те, которые уже сформировались до травмы [10,13,16,23,28,34]. По этой причине возраст травмы – это важный фактор, оказывающий влияние на ее последствия [9,33,35].

Хотя ранее считалось, что восстановление нарушенных функций после перенесенной ЧМТ у детей и подростков происходит в более полном объеме, нежели у взрослых, при этом, чем младше возраст, в котором произошла ЧМТ, тем значительнее вероятность полного регресса неврологических расстройств, - тем не менее, результаты целенаправленных исследований оказались не столь оптимистичными [28,29,35,36]. Хотя выживаемость после тяжелых ЧМТ среди пациентов детского возраста действительно выше, чем среди взрослых, в отдаленном периоде среднетяжелых и тяжелых ЧМТ у многих детей сохраняются резидуальные неврологические расстройства. Многими исследователями отмечается, что ЧМТ, перенесённая в детском возрасте, отрицательно сказывается на дальнейшем развитии дифференциации функций ЦНС, при этом последствия ЧМТ усугубляются с возрастом ребенка [10, 12,16,34,37].

Повреждения головного мозга в младшем школьном и пубертатном возрасте, когда структурирование мозга и созревание большинства его функциональных систем закончены, исключая созревание ядер гипоталамуса, чаще всего имеют следствием нарушения функциональных взаимодействий передних отделов мозгового ствола с большими полушариями, а также расстройства регуляции вегетативных процессов, что находит отражение в церебрастенических состояниях [11,13,24]. Другие исследователи большое значение придают корковой локализации органического повреждения мозга [1,9,10,36,37].

Показано, что, по сравнению со взрослыми пациентами, подростки не имеют преимуществ в восстановлении неврологических функций после тяжелых ЧМТ [31]. Другие исследователи считают, что у подростков, как и у детей, после перенесенной ЧМТ, в том числе тяжелой, возможно довольно быстрое восстановление двигательных и чувствительных функций [40]. Среди других неврологических расстройств обычно встречаются речевые, зрительные нарушения, расстройства сна [5,8,10,15,17].

Когнитивные последствия ЧМТ выделяют в последние годы в отдельную группу. При этом подчеркивается, что хорошее восстановление нарушенных в остром периоде ЧМТ двигательных и чувствительных функций еще не является критерием благоприятного прогноза, который обязательно должен учитывать состояние высших психических функций в отдаленном периоде ЧМТ [15,23,27,29,38].

Согласно МКБ-10 когнитивные нарушения после ЧМТ классифицируются в рамках постконтузионного синдрома (F07.2).

Выделяют 3 уровня посттравматических когнитивных нарушений [2,21,22,29,30,38]:
1. Травматическая церебрастения (функционально-динамические нарушения).
2. Травматическая энцефалопатия (нарушения памяти, интеллекта, аффективные

расстройства).
3. Травматическая деменция.

Выраженность когнитивных нарушений в отдаленном периоде ЧМТ во многом определяется исходной степенью ее тяжести. Ряд нарушений высших психических функций обусловливается специфической локализацией поражений, в частности преимущественным поражением при ушибах мозга лобных и височных долей. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ЧМТ, часто затрагивают такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, а также обеспечиваемые префронтальными отделами больших полушарий мозга управляющие функции (УФ) – планирование, организация, принятие решений. Тем не менее, во многих случаях резидуальные расстройства формируются вследствие диффузного вовлечения коры и повреждения аксиальных структур головного мозга, которые модулируют функциональную активность коры. Именно сочетанное поражение локальных зон мозговой коры, аксиальных и подкорковых образований приводит к развитию нарушений памяти, внимания, регуляции уровня психической активности, эмоций и мотиваций [2,13,16,21,22,30,35].

Замедленная скорость интеллектуальных процессов и трудности в организации и управлении сложной информацией – два постоянных проявления последствий ЧМТ [9,19,63]. Из-за них пациенту очень трудно справляться с заданиями в динамичной и сложной обстановке учебного класса средней или высшей школы, поэтому возвращение к обучению и общественной жизни после ЧМТ сопряжено с высокой утомляемостью, перевозбуждением и эмоциональными переживаниями. Деятельность, которая раньше была обычной, теперь требует более длительного осмысления, планирования и посторонней помощи. Ребенка сковывает темп подачи учебного материала во время занятий, он ощущает себя изолированным и отстающим из-за невозможности справляться с предъявляемыми требованиями и обрабатывать информацию из нескольких источников одновременно, и сильно опасается за то, что учеба для него уже не будет снова сферой успеха.

Особенно важное значение приобретает часто встречающийся после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ психоорганический синдром, проявляющийся в интеллектуально-мнестическом снижении, нарушение критики, эмоциональной сферы [10,21,22,30].

Некоторые исследователи отмечают тотальный когнитивный дефицит после тяжелой ЧМТ [10,30], при этом отмечается важность сохранности лобных долей для восстановления интеллектуальных функций [28,37].

В структуре когнитивных нарушений у детей с последствиями ЧМТ наиболее стойкими являются нарушения памяти, внимания и планирования (управляющих функций).

Нарушения памяти считаются характерными для пациентов, перенесших ЧМТ, независимо от их возраста [21,22,24,30]. По данным зарубежных исследователей, нарушения памяти отмечаются у подавляющего большинства детей-школьников после ЧМТ, при этом лучшие результаты восстановления наблюдаются в течение 4 месяцев после травмы, менее выраженные - после года [29,34,35].

При сравнении состояния зрительной и слухоречевой памяти у детей и подростков в отдаленном периоде тяжелой ЧМТ, обнаружено, что у подростков отмечаются более выраженные и стойкие нарушения слухоречевой памяти, чем у детей, тогда как расстройства зрительной памяти не зависели от возраста. По мнению авторов, это связано с тем, что нижележащие отделы коры, ответственные за зрительную память, в основном формируются к 6 годам, тогда как развитие мозговых структур, обеспечивающих слухоречевую память, продолжается [28].

О нарушениях внимания в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков часто сообщают родители и учителя. Нарушения внимания влияют как на их повседневное поведение, так и обучение. Установлено, что наибольшие трудности у детей и подростков с ЧМТ вызывает выполнение продолжительных заданий, при которых необходима постоянная концентрация внимания. Внешние события и собственные мысли мешают им сосредоточиться. В школе они не могут следовать инструкциям, рассчитанным на длительное время, а дома, где деятельность часто менее структурирована, чем в школе, родители отмечают, что их ребенок не может долго заниматься выполнением одного задания [34].

Посттравматическая эпилепсия относится к серьезным неврологическим последствиям ЧМТ и часто усугубляет проявления когнитивных нарушений. Показано, что развитие симптоматической посттравматической эпилепсии наблюдалось у 5,7% пациентов в возрасте от 4 до 14 лет и происходило в течение первого года после перенесенной закрытой ЧМТ средней или тяжелой степеней [16].

Среди обследованных подростков с последствиями ЧМТ у 37% была выявлена латентная эпилептиформная активность на ЭЭГ [14,16,39]. В последние годы накапливаются данные, свидетельствующие о патогенном воздействии на ЦНС длительно персистирующей эпилептиформной активности даже в отсутствии приступов эпилепсии. Установлено, что латентная эпилептиформная активность оказывает негативное влияние на распределенное и поддерживаемое внимание, показатели зрительной и кинестетической памяти, а также моторику и координаторную сферу, что свидетельствует о необходимости продолжительного динамического наблюдения подростков, перенесших ЧМТ, неврологом с проведением повторных ЭЭГ-исследований [14,16,39].

Эмоциональные и поведенческие нарушения у детей и подростков в отдаленном периоде

ЧМТ трудно разграничить, поскольку они тесно взаимосвязаны между собой. Травматическая

церебрастения характеризуется преобладанием в ее картине выраженной истощаемости и

раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости; на этом фоне нередко

возникают истерические, неврастенические, ипохондрические или депрессивные симптомы. Часто

отмечаются двигательная расторможенность, импульсивность, неспособность придерживаться

инструкций, которые дают взрослые, неспособность справиться с теми или иными заданиями, отказ

от их выполнения. Остаточные явления после травматических поражений головного мозга служат

предрасполагающим фактором при попадании ребенка или подростка в сложные жизненные обстоятельства к возникновению психогенных или невротических расстройств, являются благоприятной основой для патологического формирования личности. Эмоциональные и поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ приводят к трудностям в социальных контактах и взаимоотношениях со сверстниками [13,16,24,27,37].

В диагностике когнитивных расстройств у детей и подростков с последствиями ЧМТ большое внимание уделяется выявлению нарушений памяти, внимания, управляющих функций, при этом наиболее часто применяются: корректурная проба Бурдона, методика Д.Струпа, шкала оценки психического статуса – Mini-Mental State Examination (MMSE), батарея тестов на лобную дисфункцию – Frontal Assesment Batterly (FAB), тест на внимание и скорость переработки информации Paced Auditory Serial Addition (PASAT), батарея тестов на лобную дисфункцию – Frontal Assesment Batterly (FAB). С целью комплексной клинической оценки часто применяются: рейтинговая шкала общего клинического впечатления об изменении – Clinicians Interview Based Impression of Change Plus (CIBIC Plus), шкала общего ухудшения (Global Deferioration Rating), для оценки моторики и координаторной сферы методика M.B. Dencla [40,41]. Для анкетирование родителей могут быть рекомендованы опросники Т.М. Achenbach (1991) и Н.Н.Заваденко (2005) [42,43].

Лечение когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений у детей с последствиями ЧМТ должно активно проводиться как в первый год после травмы, когда эффективность реабилитации наиболее высока, так и в дальнейшем, с учетом развития и высокой пластичности ЦНС ребенка, при этом ведущее место занимает медикаментозная терапия [44,45,46,47].

Продемонстрирован положительный опыт проведения комбинированного лечения актовегином и цераксоном когнитивных нарушений в остром периоде легкой ЧМТ у детей [25].

Показана высокая эффективность церебролизина в коррекции когнитивных расстройств после ЧМТ [12,48,49].

При приеме пирацетама положительный эффект восстановления памяти и внимания отмечался у 79% детей в возрасте 7-12 лет с последствиями легкой ЧМТ, если доза препарата составляла от 2 г/сутки, и у 30% детей – при дозе 1,2 г/сутки (что превышало число случаев с положительной динамикой в контрольной группе – только 20%), а также у 60% подростков с последствиями среднетяжелой и тяжелой ЧМТ, принимавших пирацетам (в сравнении с 5% больных контрольной группы) [12,48].

Сравнительное исследование эффективности лекарственной терапии когнитивных расстройств у подростков в отдаленном периоде ЧМТ показало положительную динамику при использовании Церебролизина у 63% пациентов, Пирацетама - у 60%, Magne B6 – у 54%, тогда как в контрольной группе – 4% [7,18].

Комплексный нейропептидный препарат кортексин уже более 20 лет с успехом применяется в лечении последствий ЧМТ как у взрослых, так и у детей [20,44,50,51,52,53,54,55]. Ряд клинических исследований свидетельствует о высокой эффективности кортексина в восстановлении когнитивных функций в отдаленном периоде ЧМТ [20,44,51,52,53,54,55].

При обследовании 66 детей с последствиями закрытой ЧМТ в возрасте от 1 года до 15 лет, с оценкой функция внимания (корректурная проба Бурдона), динамики ЭЭГ, содержания мозговой фракции КФК-ВВ-изофермента (коррелирующей с нарушением метаболизма нервных клеток) было показано, что при использовании кортексина отмечалось улучшение показателей внимания на 39%, что в 1,5 раза превышало результаты традиционного лечения, а также снижение КФК-ВВ в крови у 62% больных, положительная динамика на ЭЭГ у 76% пациентов, у 70,2% достигнут хороший результат коррекции вегетативных нарушений, что в 2 раза превышало результаты контрольной группы [20].

В другой работе, при обследовании 30 пациентов в возрасте 10-18 лет, выраженная положительная динамика неврологическом статуса, с улучшением ЭЭГ-паттерна при использовании в лечении кортексина отмечалась у 65% пациентов, умеренная динамика – у 35% больных [44].

Полученные при обследовании 187 взрослых с последствиями ЧМТ результаты свидетельствовали, что при применении кортексина положительная динамика восстановления когнитивных функций (памяти, внимания, зрительно-моторной координации) – 61% пациентов, позитивная динамика на ЭЭГ – у 49%, улучшение мозгового кровотока по данным РЭГ – у 40% [52]. Также продемонстрирован положительный опыт использования кортексина в лечении хронической посттравматической головной боли у детей [50].

В последние годы большое внимание исследователей уделяется биохимическим сдвигам при ЧМТ, сопровождающимся снижением эффективности синаптической передачи и развитием «глутаматной эксайтотоксичности» ввиду избыточного освобождения глутамата при гипоксии и энергодефиците, и вторичному накоплению свободных радикалов, повреждению клеток с гибелью нейронов. Поэтому коррекция биохимических изменений является одним из наиболее перспективных направлений в фармакотерапии когнитивных нарушений у больных с последствиями ЧМТ [46,47,56].

Показан положительный эффект амантадина (антагонист NMDA-глутаматных рецепторов, агонист дофамина) у подростков в восстановлении когнитивных функций (памяти, внимания), если прием начинался в остром периоде ЧМТ и продолжался не менее 2 недель [57].

У взрослых пациентов с последствиями ЧМТ продемонстрирован положительный эффект использования цитофлавина [58], фенотропила, более выраженный по сравнению с пирацетамом в коррекции нарушений памяти и внимания [59]. Улучшение когнитивных функций отмечено у больных с последствиями легкой и среднетяжелой ЧМТ при применения препарата ноопепт [52]. Двойное слепое исследование показало положительный эффект в коррекции когнитивных расстройств ингибиторов холинэстеразы – производных галантамина (донепезил, ривастигмин), который длительно сохранялся и по окончании лечения [60].

Таким образом, дифференцированный подход к диагностике и лечению когнитивных расстройств способствует повышению эффективности комплексной реабилитации и социальной адаптации у больных с последствиями черепно-мозговой травмы.

Список литературы:
1. Артарян А.А., Иова А.С., Гармашов Ю.А., Банин А.В. Черепно-мозговая травма у

детей / А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин // Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. – М.: Антидор, 2001.

2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. и др. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. – М., 1998.

3. Christianson J., Phelps J. Assessment andtreatment of the pediatric traumatic brain injury patient. // Nurs Spectr Wash-D-S, 1998; 30;24:12-14.

4. Валиуллина С. А., Рошаль Л. М., Альбицкий Е. В. и др. Черепно-мозговая травма у детей: эпидемиологические и социальные особенности // Актуальные проблемы социальной педиатрии: избранные очерки. Под.ред. В.Ю.Альбицкого. М., 2012.

5. Bawden H.N., Knights R.M., Winogren H.W. Speeded performance following head injury in children. J. Clinical and Experimental Neuropsychology, 1985, Vol.7, 39-54.

6. Faul M., Xu L., Wald M.M., Coronado V.G. Traumatic in the United States: emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2010.

7. Kraus J.F. Epidemiologic features of brain injuries in children: occurrence, children in risk, causes and manner of injury, severity and outcomes. Traumatic Head Injury in Children. Eds. S.H. Broman, M.E. Michel, New York. Oxford University Press, 1995. – P. 5-21.

8. Мaas A.I.R, Stocchetti N., Bulloc R. Moderat and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol.2008; 7; 8: 728-741.

9. Луговской Л. Ж. Оценка тяжести состояния и прогнозирование отдаленных последствий при легкой черепно-мозговой травме у детей. Л, 1989.131 с.

10. Немкова С.А. Реабилитация с использованием космических технологий детей с последствиями черепно-мозговой травмы / С.А. Немкова. – М.: Медпрактика-М, 2003. – 7; 39-41; 48- 49 с.

11. Одинак М.М., Емельянов А.Ю. Классификация и клинические пpоявления последствий чеpепно-мозговых тpавм // Воен.-мед. журн. 1998;1:46-51.

12. Гузилова Л. С. Последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы и оценка эффективности их лечения ноотропными препаратами у подростков: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.13 / Гузилова Лариса Сергеевна. - М., 2008. - 26-30 с.

13. ЗаваденкоН.Н., Петрухин А.С., Соколова Т.В. Особенности течения отдаленного периода легкой черепно-мозговой травмы у детей. Вопросы диагностики и лечения.// Вестн. практ. неврол. 1997;3:80-85.

14. Заваденко Н. Н., Кемалов А. И. Пептидергические ноотропные препараты в лечении последствий закрытой черепно-мозговой травмы у детей / Н.Н. Заваденко, А.И. Кемалов // Вестник практической неврологии, 2003; 7: 44-50.

15. Заваденко Н.Н., Кемалов А. И., Гузилова Л.С. и др. Психоневрологические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей и подростков //Лечащий врач, 2005;6: 1014.

16. Заваденко Н.Н., Кемалов А.И. Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы у детей и их лечение / Н.Н. Заваденко, А.И. Кемалов // Вопросы современной педиатрии, 2006; 5;4:14-21.

17. Шогам И.И. Отдалённые последствия закрытых черепно-мозговых травм. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1989; 89,5: 141-145.

18. Stancin T., Drotar D., Taylor H.G., Yeates K.O., Wade S.L., Minich N.M. Health-related quality of life of children and adolescents after traumatic brain injury. Pediatrics, 2002, Vol.109, 2-10.

19. Макаров А.Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация //Неврологический журнал, 2001;6; 2: 38-42.

20. Платонова Т.Н. Терапевтическая коррекция отдаленных последствий приобретенных энцефалопатий у детей: автореф. дисс. канд.мед.наук. СПб, 1998. 24 с.

Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия. М., 2013. 304 с.
Зайцев О.С. Психопатология тяжелой черепно-мозговой травмы .Медпрессинформ,

2011. 336 с.

23. Казаков В.Е.Факторы риска возникновения психических нарушений в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. //Международный неврологический журнал. 2013; 7(61).

24. Thornhill S, Teasdale GM, Murray GD, McEwen J, Roy CW, Penny KI, 2000. Disability in young people and adults one year after head injury: prospective cohort study. BMJ 2000;320:1631-5.

25. Дроздова Е.А. Применение актовегина и цераксона для коррекции когнитивных нарушений при легкой черепно-мозговой травме. //Фарматека. 2011;14;60-64.

26. Молодецких Т.Д. О психологической структуре посттравматических синдромов у детей перенесших сотрясение головного мозга. / Т.Д. Молодецких, К.П. Кирдан // Журн. невропатол. и психиатр. им.С.С.Корсакова- 1983;10;83: 1450-1454.

27. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Effects of Concussion on Attention and Executive Function in Adolescents. Med. Sci. Sports. Exer.2013;45(6):1023-1029.

28. Levin H.S., Ewing-Cobbs L., Eisenberg H.M. Neurobehavioral outcome in pediatric closed head injury. In: Traumatic Brain Injury in Children. Eds. S.H. Broman, M.E. Michel. Oxford Press 1995;70- 94.

29. Max J.E. Attention - deficit hyperactivity symptomatology after traumatic brain injury: a prospective study. / J.E. Max, S. Arndt, C.S. Castillo, H. Bokyra, et al. // J. Am. Acad. Child. Addesc. Psychiatry. 1998; 37; 8: 841-847.

30. Шумский Н.Г. Психические нарушения в связи с черепно-мозговой травмой. // Руководство по психиатрии под ред. А.В. Снежневского. М, 1983.

31. Wilson B., Vizor A., Bryant T. Predicting severity of cognitive impairment after severe head injury. Brain Injury, 1991, Vol.5, 189-197.

32. Ермолаев А.И., Шкловский В.М. К проблеме социальной адаптации больных с последствиями черепно-мозговой травмы // Материалы 3 научно-практической конференции, посвященной 30-летию городской больницы No 10. – М., 1996. – С. 17-19.

33. Brink J.D., Imbus M.D., Woo-Sam J. Physical recovery after severe closed head trauma in children and adolescents. J. Pediatr. 1980, Vol.97, 721-727.

34. Dennis M, Guger S, Roncadin C, Barnes M, Schachar R. Attentional inhibitory control and social-behavioral regulation after childhood closed head injury: do biological, developmental, and recovery variables predict outcome? J. Int. Neuropsychol. Soc. 2001, Vol.7, 683-692.

35. Bara B.G.Cognitive Pragmatics. The mental processes of communication. 2010, MIT Press, Cambridge MA.

36. Middleton J.A. Practitioner review: Psychological sequelae of head injury in children and adolescents. J Child Psychol Psychiat 2001;42:165-180.

37. Levin H., Chapman S. Contribution of frontal lobe lesions to cognitive deficit after closed head injury in children. In: Localisation of brain lesions and developmental functions. Eds. D. Riva, A. Benton. Pediat Neurol Ser (Milan) 2000;9:97-108.

38. Teasdale T.W., EndbergA.W. Cognitive dysfunction in young men following head injury in childhood and adolescence: a population study. J Neurol Neurosurg Psychiat 2003;74:933-936.

39. Заваденко Н.Н., Гузилова Л.С. Последствия закрытой черепно-мозговой травмы у подростков: роль дефицита магния и возможности его терапевтической коррекции. Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. 2012, том 91, No 1, с. 81-88.

40. Меликян З. А.,Микадзе Ю. В., Потапов А. А. и др. Оценка нарушений когнитивных функций в разные периоды после черепно-мозговой травмы. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова; 2011; 111:7: 88.

41. Denckla M.B. Revised neurological examination for subtle singns. Psychopharm Bull 1985;21:773-789.

42. Achenbach T.M. Manual for the Child Behavior Checklist. Burlington, University of Vermont Department of Psychiatry, 1991.

43. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. Москва, «Академия», 2005, 236 с.

44. Верижникова Е.В., Шоломов И.И. Медикаментозная оптимизация коррекции черепно- мозговой травмы у детей и подростков. /Реабилитационные технологии 21 века. Саратов, 2006. –С. 26-27.

45. Воробьев С.В., Одинак М.М., Емелин А.Ю. и др. Тактика комплексной терапии и реабилитации больных с посттравматическими когнитивными нарушениями. //Военно-медицинский журнал, 2011;1:17-23.

46. Меликян З.А., Зайцев О.С., Микадзе Ю.В., Потапов А.А. Влияние фармакотерапии на когнитивные нарушения после черепно-мозговой травмы. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2012:4: 89-95.

47. Одинак М.М., Воробьев С.В., Лобзин В.Ю., Емелин А.Ю., Кудяшева А.В. Современные возможности терапии посттравматических когнитивных нарушений.// Журн. неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 2011;111:9:7376.

48. Заваденко Н.Н., Гузилова Л.С., Изнак А.Ф., Изнак Е.В. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы у подростков: особенности и клинических проявлений и возможности терапии церебролизином. // Неврологический вестник, 2008; 15; 64-71.

49. Литовченко Т.А., Лактанова О.А., Курляк Е.А. и др. Влияние препарата церебролизин на легкие и умеренные когнитивные нарушения у больных с последствиями черепно-мозговой травмы. / Новости медицины и фармации.Неврология. 2010, 316.

50. Базарная Н.А. Хроническая посттравматическая головная боль у детей: автореф.дисс... к.м.н., 2004. 26 с.

51. Головкин В.И., Бицадзе А.Н. Восстановление внимания при последствиях черепно- мозговой травмы с помощью пептидного биорегулятора кортексина //Вестник гипнологии и психотерапии, 1991;1:49-50.

52. Емельянов А.Ю., Емелин А.Ю., Бицадзе А.Н. Кортексин в лечении последствий травм головного мозга. //Вестник Российской военно-медицинской Академии. 2004;2;12: 74-76.

53. Емельянов А.Ю. Кортексин как основа церебропротективной терапии последствий травм головного мозга.// Медицинский вестник, 2007; 2.

54. Цыган В.Н., Богословский М.М. Влияние кортексина на память и внимание.// Военно- медицинский журнал, 2004; 9: 31-34.

55. Немкова С.А., Маслова О.И., Каркашадзе Г.А. и др. Использование полипептидного стимулятора в комплексном лечении когнитивных нарушений у детей с заболеваниями центральной нервной системы // Педиатрическая фармакология, 2012; 9 (5): 80-86.

56. Parsons C., Danysz W., Hesselink M. et al. Modulation of NMDA receptors by glycine- introduction to some bacis aspects and recent developments. Amino Acids, 1998;14:1-3:207-216.

57. Kraus J.F., Maki P.M. Effect of amantadine hydrochloride on symptoms of frontal lobe dysfunction in brain injury: case studies and review. J Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience 1997; 9: 222—230.

58. Скоромец А.А., Пугачева Е.Л. Исследование эффективности комплексного препарата цитофлавин для коррекции последствий легкой черепно-мозговой травмы. //Журн. неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 2010;110; 3.

59. Чикина Е.С., Левин В.В. Черепно-мозговые травмы: применение современных ноотропных препаратов в острый период и при лечении посттравматической энцефалопатии. //Русский врач, 2005; 11.

60. Silver J.M., Koumaras B., Meng X., Potkin S.G., Reyes P.F., Harvey P.D., Katz D.I., Gunay I., Arciniegas D.B. Long-term effects of rivastigmine capsules in patients with traumatic brain injury. Brain Injury 2009; 23: 2: 123— 132.